發(fā)表在Annals of Intensive Care的“Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from Jiangsu Province”為我們解答了江蘇省是如何通過(guò)早期識(shí)別和干預(yù)降低COVID-19的死亡率。

2019年12月，武漢市發(fā)現(xiàn)了一組新型冠狀病毒肺炎（NCP）患者，很快該病毒飛速蔓延，席卷了整個(gè)中國(guó)和全球93個(gè)以上的國(guó)家和地區(qū)。這種新興的、迅速演變的形勢(shì)威脅到全人類的健康，WHO將COVID-19的全球風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別上調(diào)至"非常高"。 截至目前，全國(guó)共確診80859例，其中重癥患者占10%～15%，死亡3100例（3.83%）。由于江蘇與湖北兩省之間大量的傳播人群，給江蘇省COVID-19疫情防控工作帶來(lái)空前的負(fù)擔(dān)。截至3月7日24時(shí)，江蘇省共報(bào)告NCP確診病例631例，其中重癥患者的年齡范圍為9個(gè)月至96歲，已出院病例610例，確診病例治愈率達(dá)到96.67%，遠(yuǎn)超全國(guó)范圍的數(shù)據(jù)。由于江蘇NCP患者的治療結(jié)局遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于湖北（湖北省NCP患者的死亡率接近4.34%），因此本文回顧性總結(jié)了患者治療過(guò)程，并提出以重癥監(jiān)護(hù)為主的治療模式可能是降低死亡率的核心。

早期識(shí)別高危和危重患者

由于疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)，因此，我們應(yīng)堅(jiān)持的以治療效果為基本和必要策略仍然是早期發(fā)現(xiàn)高危和重癥患者。在江蘇省的臨床工作中，實(shí)施了將危重癥護(hù)理前移和早期篩查。所有NCP患者每天篩查2次，定期監(jiān)測(cè)呼吸頻率（RR）、心率（HR）、SpO2（室內(nèi)空氣）。一旦發(fā)現(xiàn)患者的SpO2??30/min、HR?> 120/min或出現(xiàn)任何器官衰竭的體征，患者遂會(huì)被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，由ICU醫(yī)生和護(hù)士接管其治療。 從江蘇省600余例NCP患者的數(shù)據(jù)來(lái)看，年齡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)氧和侵襲性肺部X線浸潤(rùn)是NCP進(jìn)展為危重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們結(jié)合這4個(gè)因素建立了一套預(yù)警系統(tǒng)，以識(shí)別高危患者，然后對(duì)其進(jìn)行持續(xù)密切監(jiān)測(cè)。該預(yù)警系統(tǒng)的敏感性為0.955（95% CI[0.772-0.999]），特異性為0.899（95% CI[0.863-0.928]），ROC曲線下面積為0.962（數(shù)據(jù)未發(fā)表）。我們對(duì)江蘇省病例的回顧性分析證實(shí)，SpO2、RR、HR的早期篩查與預(yù)警模型具有良好的一致性。因此，建議采用整合預(yù)警模型和早期篩查程序的流程圖來(lái)識(shí)別高危患者和篩查所有患者，使早期干預(yù)成為可能。

在重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行早期干預(yù)

由于尚無(wú)針對(duì)COVID-19的有效抗病毒治療方法，因此，降低死亡率的重要途徑是早期實(shí)施強(qiáng)有力的干預(yù)，以阻止疾病進(jìn)展。在江蘇NCP患者的治療過(guò)程中，我們總結(jié)出三點(diǎn)對(duì)逆轉(zhuǎn)病情、預(yù)防氣管插管率有效的證據(jù)。 (1)對(duì)于ARDS或CT掃描顯示肺部廣泛積液的患者，即使其中部分患者無(wú)難治性低氧血癥，也采用高流量鼻導(dǎo)管氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)維持呼氣末正壓(PEEP)，以防止肺泡塌陷。(2)在組織充分灌注的前提下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，以緩解肺水腫。(3)盡管以往的研究證明俯臥位對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣(IMV)的中重度ARDS患者有益，但我們嘗試在NCP患者中采用清醒的俯臥位，結(jié)果顯示在改善氧合和肺部異質(zhì)性方面有顯著作用。通過(guò)以上這些措施，雖然江蘇省危重患者比例達(dá)到10%，但其IMV率卻保持在1%以下，明顯低于我們以往對(duì)ARDS患者的研究結(jié)果。

臨床專家指導(dǎo)下的分級(jí)管理策略

疫情發(fā)生之初，江蘇省即成立了臨床專家指導(dǎo)、多學(xué)科、全省分級(jí)的管理小組，為所有NCP患者提供醫(yī)療指導(dǎo)。該小組成員主要由三級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)專家和呼吸科專家組成。將江蘇省按地理位置劃分為5個(gè)區(qū)域，每個(gè)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)一個(gè)具體區(qū)域，以便逐層解決問(wèn)題。這種區(qū)域責(zé)任制、及時(shí)反饋溝通的管理形式確保了能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У尼t(yī)療干預(yù)。

合理分配物資和人力資源

衛(wèi)生部門高度重視疫情，有效部署疾病防控措施。統(tǒng)一動(dòng)員部署各類資源，包括一線醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護(hù)物資，以保障患者獲得醫(yī)療服務(wù)。234名臨床人員投入到NCP患者的治療和護(hù)理中，3500名臨床人員儲(chǔ)備用于應(yīng)對(duì)突發(fā)需求。充足的物資和人力資源是控制此次疫情的重要基石。 自COVID-19疫情暴發(fā)以來(lái)，江蘇省采取了有效的措施遏制病毒的傳播，對(duì)感染患者給予規(guī)范治療，顯示出顯著的疾病控制和治療效果。從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，危重患者的早期篩查和重癥監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下的早期干預(yù)，在降低NCP患者死亡率方面作用突出。在當(dāng)前NCP全球暴發(fā)的關(guān)鍵時(shí)刻，我們希望這些有效的管理和治療方案能夠幫助我們?nèi)〉眠@場(chǎng)對(duì)抗COVID-19戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利。